| 1 | CC | 1 | 100%, không áp dụng tỷ lệ trong phạm vi được hưởng | Có |
| 2 | TE | 1 | 100%, không áp dụng tỷ lệ trong phạm vi được hưởng | Có |
| 3 | BT | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 4 | CB | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 5 | CK | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 6 | DK | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 7 | DT | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 8 | HN | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 9 | KC | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 10 | TS | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 11 | XD | 2 | 100%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | Có |
| 12 | CN | 3 | 95%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 13 | HT | 3 | 95%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 14 | TC | 3 | 95%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 15 | CS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 16 | CT | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 17 | CH | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 18 | DN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 19 | GB | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 20 | GD | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 21 | HC | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 22 | HD | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 23 | HG | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 24 | HS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 25 | HX | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 26 | LS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 27 | MS | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 28 | NN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 29 | NO | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 30 | PV | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 31 | SV | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 32 | TA | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 33 | TB | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 34 | TK | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 35 | TN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 36 | TQ | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 37 | TY | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 38 | TV | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 39 | XB | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 40 | XK | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 41 | XN | 4 | 80%, có áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi được hưởng | |
| 42 | CA | 5 | 100%, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT | Có |
| 43 | CY | 5 | 100%, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT | Có |
| 44 | QN | 5 | 100%, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT | Có |
