Khai Báo Y Tế

1. Trong vòng 14 ngày gần đây (từ 18/11/2020), Ông/ Bà đã từng đến các địa điểm sau đây:

- Chung cư Sư Vạn Hạnh, Phường 9, Quận 5

- Chi nhánh MobiFone, 313 An Dương Vương, Phường 3, Quận 5

- Quán Abu lẩu dê, 32/10 Bông Sao, Phường 5, Quận 8

- Quán Karaoke Su Su, đường quốc lộ 50, phường 5, quận 8

- Đường Nguyễn Xiển, Q.9

- Quán cà phê số 158 đường Tên Lửa, Quận Bình Tân

- Khách sạn Rose, số 60 đường số 9 Khu dân cư Trung Sơn, Bình Hưng, Bình Chánh

- Ngân hàng VP Bank, đường 9A, Khu dân cư Trung Sơn, Bình Hưng, Bình Chánh

Không
Có

1. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ có ổ dịch đang hoạt động không?

Không
Có (Ghi rõ địa danh):

2. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

Không
Có

3. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có thấy mình xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?

Sốt	Có	Không
Ho	Có	Không
Khó thở	Có	Không
Đau họng	Có	Không
Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác	Có	Không
Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác	Có	Không
Triệu chứng khác:

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật./.