Khai Báo Y Tế


Khách hàng/Người bệnh

Người đi cùng

Nhân viên cung cấp dịch vụ/đối tác

1. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đến/qua/ở/về từ quốc gia/vùng lãnh thổ có ổ dịch đang hoạt động không?

Không
Có (Ghi rõ địa danh):

2. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần/chăm sóc ca bệnh hoặc nghi ngờ COVID-19 không?

Không

3. Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có thấy mình xuất hiện triệu chứng nào sau đây không?

Sốt Không
Ho Không
Khó thở Không
Đau họng Không
Đột ngột mất hoặc thay đổi khứu giác Không
Đột ngột mất hoặc thay đổi vị giác Không
Triệu chứng khác:    

Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật./.